ведение медицинской карты амбулаторного больного
Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой “Л”. Основными принципами ведения медицинской карты амбулаторного больного являются: описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации; соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений. Медицинская карта. Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного. Новости. Амбулаторная медицинская карта: порядок, требования заполнения, инструкция ведения новой формы №/у, внесение в медкарту долговременной, оперативной информации о больном. Основные принципы ведения медицинской карты амбулаторного больного. описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации; соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений. Медицинская карта стационарного больного может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры, страховых медицинских организаций, территориального фонда ОМС с разрешения администрации больницы. По желанию больного с медицинской карты стационарного больного и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы рентгеновские снимки.  2. Особенности ведения медицинской карты стационарного больного хирургического профиля. Медицинская карта стационарного больного хирургического профиля содержит ряд дополнительных разделов.

ведение медицинской карты амбулаторного больного
Медицинская карта стационарного больного может быть выдана из архива по оператору споры псилоцибе суда, следствия и прокуратуры, страховых медицинских организаций, территориального фонда ОМС с разрешения администрации больницы. Чтобы защитить авторские ведения редакции, некоторые файлы на нашем сайте доступны после регистрации. Пароль отправлен на почту Антимонопольные споры. Записи в листе заключительных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы медицинского наблюдения, специального лечения, вакансии в учрежденьи и т. Сроки хранения медицинской документации. При последующих осмотрах отражается эвм заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление арбитражные споры амбулаторную карту, госпитализацию. Лечащий больной профильного срок подачи в суд по трудовым спорам записывает дневники больным, находящимся в отделении палате медицинской терапии реанимацииежедневно.
ведение медицинской карты амбулаторного больного
Возможности контроля и управления программы ведения медицинской карты
ведение медицинской карты амбулаторного больного
Чтобы защитить карты решение экономических споров редакции, некоторые файлы на нашем сайте доступны после регистрации. Чтобы защитить авторские ведения редакции, многие статьи на нашем сайте доступны после регистрации. Разъяснений, почему карта является основным больным, я думаю, не требуется. Для того, чтобы разобраться в упомянутом выше вопросе, для начала необходимо понять, какие функции несет медицинская карта. Как можно понять из приведенного перечня, основные неприятности врачу и администрации доставляет как раз экспертная функция медкарты.
единый реестр наследственных дел

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

В поликлинике амбулатории, консультации в карту больного заносятся краткие сведения о каждом посещении с целью лечения, профилактического осмотра и др. Аналогичные формы утверждены для специализированных учреждений. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средств. Эти бланки прикреплены к обложке карты. Бланки оперативной информации содержат формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к специалистам, а также вкладыши для больного гриппом, острым респираторным заболеванием, ангиной, для записи консультации заведующего отделением, этапного эпикриза для врачебно-консультационной комиссии, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации, заполняемые по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому, подклеивают к корешку медицинской карты амбулаторного больного.
ведение медицинской карты амбулаторного больного

Ведение медицинской карты амбулаторного больного


ведение медицинской карты амбулаторного больного
ведение медицинской карты амбулаторного больного

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

Приложение 2. Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от Медицинская карта амбулаторного больного далее — амбулаторная карта является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью консультацией. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса. В строке 3 проставляется код льготы. В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета СНиЛС гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг Федеральный закон от Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания. Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента. В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента. В строке 15 производится отметка о месте работы, должности.

В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт Далее амбулаторная карта заполняется медицинским работником участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики , осуществляющим наблюдения за больным.

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований. Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет. Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга , в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение.

Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист. Если у больного изменяется характер заболевания например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца , то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных уточненных диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения.

В случае перехода болезни из одной стадии в другую при гипертонической болезни и др. Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений. Медицинская карта амбулаторного больного также содержит записи результатов консультаций специалистов, врачебных комиссий и т.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках — по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях — по населенным пунктам и алфавиту.

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации. Врачи не всегда оценивают значимость этой проблемы и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе.

Медицинская документация — это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление медицинской документации.

Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов.

Только правильно оформленная первичная медицинская документация в том числе, медицинская карта позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях. Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или не6режность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам.

Данные, отраженные в медицинской карте амбулаторного больного, важны для формирования достоверной государственной статистической отчетности. Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

В соответствии с ч. То есть, медицинские услуги должны соответствовать методам диагностики и лечения, принятым в Российской Федерации, что косвенно подтверждается п.

Проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи осуществляется согласно нормам ст. Согласно п. Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится врачами-экспертами страховых компаний и экспертами, осуществляющими государственный или ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

Такая экспертиза, в подавляющем большинстве случаев, осуществляется по документам, представленным медицинской организацией. То есть, медицинская организация передает эксперту медицинскую карту амбулаторного больного, а эксперт изучает записи в ней и на основании этого делает соответствующие выводы.

Итогом проведенной экспертизы является заключение в соответствии с установленной формой. В таком заключении, помимо всего, отражаются отклонения от принятых клинических рекомендаций, значимо повлиявшие на исход заболевания, а также нарушения, допущенные при оформлении медицинской документации. В дальнейшем, опираясь на итоги проведенной работы, контролирующие органы на основании действующих правовых норм, выносят заключение о наложении взыскания на учреждения: начиная от штрафов и заканчивая отзывом лицензии на ведение медицинской деятельности.

Эти Критерии, согласно п. Критериев, качество медицинской помощи в амбулаторных условиях оценивается, в первую очередь, по ведению медицинской документации — амбулаторной карты. На что должен обратить внимание эксперт, оценивая медицинскую документацию? Это тоже указано в Критериях: заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и далее по списку, насчитывающему 13 пунктов.

Качество медицинской помощи оценивается, в основном, на основании записей в медицинской документации. Следовательно, ведение амбулаторной карты — залог успеха клиники при проведении разного рода проверок. Правильное и своевременное заполнение разделов медицинской карты значительно снижает риск появления негативных последствий проверки медицинской документации.

Ошибка в заполнении амбулаторной карты, связанная с любым из приведенных в Критериях пунктом, приведет к тому, что специалист, осуществляющий экспертизу качества медицинской помощи, отразит это в заключении. В случае накопления большого количества таких замечаний клинике грозят штрафные санкции. Рассмотрим типичные ошибки, имеющие место при заполнении амбулаторной карты.

Как понятно из вышеизложенного, основная масса таких ошибок приходится на неверное, неаккуратное, шаблонное, недостаточное и т.

В анамнезе и объективном статусе пациента зачастую приводятся малозначимые подробности, а основные важные детали, необходимые для логичного обоснования диагноза и решения вопроса о тактике лечения, теряются. Напомню, что диагноз формулируется на основании данных анамнеза, осмотра, объективных методов обследования и консультации специалиста в формулировках, принятых Международной классификацией болезней 10 пересмотра.

В случае, если данные анамнеза, например, не соответствуют поставленному диагнозу, такая ситуация может быть расценена проверяющим как дефект. Приведу пример из практики. При первичном осмотре пациента и сборе анамнеза дежурным сосудистым хирургом были выявлены типичные признаки рожистого воспаления.

В самом деле — зачем? Вместо того, чтобы, собрав полноценный анамнез, сразу отправить пациента в инфекционную больницу, его отвезли на другой конец города и показали сосудистому хирургу, который, в итоге, направил пациента в инфекционную больницу. Диагноз записывается в сокращенном виде, либо с сокращением слов или аббревиатурами.

Ни в одном нормативном документе, регламентирующем написание амбулаторной карты, не предусматривается сокращений названий заболеваний. Следовательно, сокращения ХПН хроническая почечная недостаточность , ЖКБ желчекаменная болезнь и им подобные, несмотря на общепринятость, формально не могут быть использованы при написании диагноза.

При заполнении амбулаторной карты неверно формулируется диагноз, неверно указываются стадии процесса, диагноз не вытекает из данных объективного обследования. Зачастую, в диагноз выносятся синдромы, которые могут быть обусловлены несколькими заболеваниями.

Например, вынесенный в диагноз синдром системной воспалительной реакции, без указания заболевания, обусловившего этот синдром, будет расценен экспертами как ошибка. Локальный статус описывается предельно кратко, что не дает необходимой информации для оценки динамики болезни.

Так, например, при злокачественном новообразовании молочной железы не описывается состояние кожи и регионарных лимфатических узлов, что приводит к невозможности адекватной оценки скорости прогрессирования заболевания в дальнейшем. Дневниковые записи для дневного стационара, например имеют признаки шаблонного заполнения. Например, если день ото дня у пациента судя по записям не меняются показатели гемодинамики пульс, цифры артериального давления , такие записи, скорее всего, будут считаться шаблонными, что, безусловно, найдет отражение в заключении эксперта.

Не фиксируются дата и время проведенных осмотров, консилиумов, консультаций. Записи следуют не в хронологическом порядке. В эпикризах, протоколах заседания клинико-экспертных комиссий и т. Такое положение вещей приводит к тому, что эксперт, как правило, считает записи в медицинской карте амбулаторного больного недостоверными и, следовательно, отсутствующими в медицинской документации.

Это может привести к тому, что листок нетрудоспособности, продленный с нарушением положений о клинико-экспертной комиссии отсутствуют подписи членов комиссии в протоколе , будет считаться выданным продленным незаконно. Не указываются выполненные лечебные процедуры и исследования.

Либо в амбулаторную карту вносятся данные о процедурах, которые на самом деле не выполнялись. Ведется путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту.

Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке. При заполнении титульного листа используются документы, удостоверяющие личность, а именно: для граждан России — паспорт гражданина РФ, для моряка торгового судна — удостоверение личности моряка, для военнослужащего РФ — удостоверение личности военнослужащего РФ, для иностранного гражданина — паспорт либо другой документ, признанный удостоверяющим личность согласно международного договора РФ, для беженца — удостоверение о рассмотрении ходатайства или удостоверение беженца, для лиц без гражданства — разрешение на временное проживание, вид на жительство, документы, признаваемые в качестве удостоверений личности лица без гражданства в соответствии с международными договорами РФ.

Заполнение остальных пунктов обычно не вызывает затруднений поскольку имеются текстовые подсказки об их назначении. Облегчить взаимодействие между специалистами, медицинскими организациями, обеспечить преемственность в обследовании и лечении, предоставить возможность обмена опытом призвана электронная медицинская карта.

В настоящее время проходит пилотный проект по ее разработке и апробации. Статус электронной медицинской карты, как единого документа, законодательно еще не закреплен.

В документообороте используются бумажные носители информации. Новый электронный сервис предназначен для обеспечения регламентного в том числе архивного хранения и предоставления авторизованным пользователям, программным сервисом и приложениям оперативного доступа к стандартизированным электронным медицинским документам и сведениям в составе интегрированной электронной медицинской карты.

В интегрированной электронной медицинской карте аккумулируется медицинская информация, полученная из медицинских организаций всех уровней и предоставленная этими организациями для сохранения в ней. Источниками данных для интегрированной электронной медицинской карты являются медицинские информационные системы интегрированной электронной медицинской карты медицинских организаций, поддерживающие ведение электронной медицинской карты пациента, которая содержит персонифицированные демографические данные и сведения о здоровье гражданина, планах лечения, назначениях и результатах лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий.

Кроме медицинских документов интегрированная электронная медицинская карта содержит интегральный анамнез жизни пациента, включающий демографическую и витальную информацию, данные об обращениях, госпитализациях, хирургических вмешательствах, вакцинациях, социально значимых заболеваниях, инвалидности и иную регламентированную информацию.

Идентификация и аутентификация пользователей информационной системы осуществляется с использованием средств квалифицированной электронной подписи, действующей в рамках Единого пространства доверия.

Законодатель не регламентирует конкретное содержание каждой врачебной записи. Они должны быть последовательными, логичными и продуманными.

Диагноз устанавливается согласно Международной классификации болезней МКБ , указываются его осложнения и сопутствующие заболевания. Записываются назначения исследования, консультации , лекарственные препараты, физиотерапия, отмечается выдача листка нетрудоспособности, справок и льготных рецептов.

Обследование и лечение должны соответствовать стандартам оказания медицинской помощи по данному заболеванию, утвержденным министерством Здравоохранения РФ согласно ст. А именно: все разделы, предусмотренные амбулаторной картой, должны быть заполнены в виде отдельного документа, должна быть информация о наличии информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства, равно как и об отказах от них, сведения о плане обследования и лечения пациента с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проведенной диагностики и лечения на основе стандартов медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций протоколов лечения , сведения о назначении и выписывании лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком Приказ Минздрава России от 20 декабря г.

При повторных визитах пациента в том же порядке описывается динамика течения заболевания, особенно подчеркивая его изменения по сравнению с предыдущим визитом. В амбулаторной карте составляются этапные эпикризы, заносятся консультации заведующего отделением, заключения врачебной комиссии, например, при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации п.

Пункт 35 служит для записи эпикриза. Следует отметить, что он оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти посмертный эпикриз.

В случае выбытия второй экземпляр эпикриза направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента или выдается на руки пациенту. В случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный разбитый на разделы диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы «Медицинское свидетельство о смерти», а также указываются все записанные в нем причины смерти.

Все сведения, содержащиеся в амбулаторной карте являются врачебной тайной.

Почему важно хорошо заполнять медицинскую карту

обращение в суд по трудовым спорам

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *